【서식 1】
「대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음)」 참여기업 신청서
1. 사업장 현황
사업장명			대표자명
사업자등록번호			업종코드 *5자리 숫자
담 당 자			연 락 처 (이 메 일)			000-0000-0000 ( @ )
사업주전화번호 (대표자휴대전화)			신청인원			명
소재지
*업종코드 조회방법 :고용·산재보험 토탈서비스(로그인)>정보조회>사업장 총괄카드 조회
2. 신청 유형		□ 대전 물류·운수업 ▶ 대전 지역 전체 산업 □ 전 지역 전체 산업 ▶ 대전 물류·운수업
*현재 당사의 업종 해당사항에 체크(파란 글씨 기준으로 비교하여 체크하여 주세요.)
대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음) 참여자격 제한 사유 해당 여부
① 우선지원대상기업이 아닌 사업주								☐예 ☐아니오
② ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개 중인 사업주								☐예 ☐아니오
③ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대 산업재해 발생 등으로 명단이 최근년도에 공표된 사업장								☐예 ☐아니오
④「보조금 관리에 관한 법률」 및 「고용보험법」과 고용노동부 지원사업에 따라 부정수급 처분 등을 받고 참여 제한 기간에 해당하는 사업주								☐예 ☐아니오
⑤ 국세·지방세 체납기업								☐예 ☐아니오
⑥ 고용보험료 체납기업								☐예 ☐아니오
⑦ 기타 사회적 물의를 일으킨 사업장 등								☐예 ☐아니오
⑧ 본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 협약해지 및 부정수급액 반환과 추가징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.								☐예 ☐아니오
□대전 믈류·운수 고용위기 극복 프로젝트□ 사업 지침에 따라 위와 같이 참여를 신청합니다.
2026년 월 일
신청인(대표자)							(서명 또는 인)
(사)이노폴리스벤처협회장				귀하
첨부서류	1. [서식1-1] 개인정보 수집･이용･제공 동의서(사업주용) 2. 사업자등록증 사본 3. 4대보험가입자명부(신청일 이후 발급 후) 4. [서식2] 지원금 신청자 명단 5. [서식3] 위임장

【서식 1-1】

개인정보 수집･이용･제공 동의서 (사업주용)

성        명 :

주민등록번호 :

1. “대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트” 참여에 있어 개인(법인) 사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트 수행기관에서 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트의 신청 적격 여부 확인, 지원금 적기 신청 안내, 부정청구 점검 등 원활한 사업운영을 위해서만 사용됩니다.

◦ 수집･이용정보

- 대표자의 성명, 주민등록번호

- ‘26년 이전 1년(’25.1.1~’25.12.31)부터 임금체불(｢최저임금법｣ 제6조, ｢근로기준법｣ 제26조, 제36조, 제43조) 기소 송치 등 이력

- 가입년도 이전 1년부터 직장내 괴롭힘, 직장내 성희롱 등 고용･노동관련 수사 이력

- 타 정부지원금(국가 및 지방자치단체) 수혜 이력

◦ 수집･이용 목적 : 본인 확인 및 참여 적격･유지 요건, 지원금액 산정을 위한 확인, “일모아시스템” 전산망에서 수집·관리

◦ 보유･이용 기간 : 신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년

◦ 정보제공 : 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트 수행기관, 대전광역시, 고용노동부(지청/센터 포함),
대전지역인적자원개발위원회

2. “대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트”에 참여하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인 주민등록번호는 ｢고용보험법 시행령｣ 제145조의2를 근거로 수집하며, 고용노동부, 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 자치단체 및 수행기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 해당서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 본인은 위 1~4의 내용에 따른 “대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트” 사업 참여･운영을 위해 개인정보를 제공할 것을          □동의합니다.                 □동의하지 않습니다.

2026년      월      일

참여기업명 :

동의자 :

(서명 또는 인)

(사)이노폴리스벤처협회장

귀하

【서식 2】
「대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음)」 지원금 신청자 명단
사업장 개 요	사업장명					사업자등록번호
	담당자					연 락 처 (이 메 일)
	소재지
지원금 신청인원 총괄표
연번		성 명	주민등록번호		휴대전화번호		주 소	채용일		신청일 직전 월 건강보험료 납부액	부양가족 수
1			000000 -0000000		010-0000-0000		대전시 00구	2026-00-00		원	명
2										원	명
3										원	명
4										원	명
5										원	명
*부양가족 수는 주민등록등본상 기재된 가족구성원을 숫자로 입력 (가족구성원의 나이 및 소득수준은 고려하지 않음)
위와 같이 지원금 신청인원 명단을 제출합니다. 2026년 월 일 대표자 (인)
(사)이노폴리스벤처협회장 귀하

【서식 3】

사업신청 위임장

사업장명 :

사업자등록번호 :

1. “대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트”의 신청, 지원금 청구 업무 대행을 진행하며
다음과 같은 경우에는 법률적 책임을 질 수도 있습니다.

① 지원금 지원결정 조건으로 일정비율을 보수로 지급하기로 ‘기업 – 제3자’가 계약을 한 경우

② 제3자가 보수를 받고 기업 서류 대행, 점검 등의 사업 진행에 관여하는 경우

③ 기타 부정한 방법으로 지원 사업 업무를 대행하는 경우

2. 동 사업 업무 대리 요건을 확인하기 위해 대리인의 관련 정보를 입력하여 주시기 바랍니다.

대리인	소속기업명	성명	위임자와의관계

3. 원칙적으로 지원금의 신청 및 청구는 소속기업의 대표자 또는 소속지원이하여야 하며,
기타 제3자(컨설팅 업체, 단순 지인 등)의 업무대행을 금지하고 있습니다.

신청 기업 대표자 본인은 위의 내용과 사업 지침을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급 받거나 지급 받고자 한 자의 경우에는 장려금 반환명령･추가징수･지급제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

2026년      월      일

참여기업명 :

위임자 :

(서명 또는 인)

대리인 :

(서명 또는 인)

(사)이노폴리스벤처협회장

귀하

【서식 4】
「대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음)」 참여자(채용자) 신청서
1. 신청자 기본정보
신청인성명		주민등록번호	-
휴대전화번호		이메일
거주지
*주민등록번호는 13자리를 모두 기재 / 거주지는 상세주소까지 기재
2. 지역화폐 가입정보
어플가입여부	☐가입 ☐미가입	어플아이디
카드번호 (16자리)	- - -	유효기간
3. 자격요건관련
재직사업장명		입 사 일
고용형태	☐정규 ☐비정규	대전사업장근무여부	☐예 ☐아니오
이전직장명		퇴사일
대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음) 참여자격 제한 사유 해당 여부
① 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계존비속	☐예 ☐아니오
② 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	☐예 ☐아니오
③ 기타 본 사업에서 규정하고 있는 지침에서 지원 제외 자로 규성된 기업	☐예 ☐아니오
④ 본 사업의 지원금은 지역화폐(정책지원금)으로 지급되며, 정해진 사용처에 활용할 수 있는 지원금임을 인지하고 있습니다.	☐예 ☐아니오
⑤ 3번 항목에 따라, 지원금 신청 및 지급을 위해 지역화폐 가입정보, 카드번호 등의 정보를 수집, 이용하는데 동의 합니다.	☐예 ☐아니오
⑥ 본 신청서를 제출한 뒤, 선정 기준에 따라 평가를 거쳐 최종 지원인원이 선발되며, 평가 결과에 따라 미선발(지원금 지급 불가)될 수 있음을 인지하고 있습니다.	☐예 ☐아니오
⑦ 본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 협약해지 및 부정수급액 반환과 추가징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.	☐예 ☐아니오
□대전 믈류·운수 고용위기 극복 프로젝트□ 사업 지침에 따라 위와 같이 참여를 신청합니다.
2026년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
(사)이노폴리스벤처협회장	귀하
첨부서류	1. [서식3-1] 개인정보 수집･이용･제공 동의서(참여자용) 2. [서식5] 부정수급 확약서 3. 고용보험 자격이력 내역서(전체 이력) 4. 건강보험료 납부 확인서(2026년) 5. 주민등록등본(주민번호 뒷자리 비공개)

【서식 4-1】

개인정보 수집･이용･제공 동의서 (참여자용)

성        명 :

주민등록번호 :

1. “대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트” 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트 수행기관에서 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트의 신청 적격 여부 확인, 지원금 적기 신청 안내, 부정청구 점검 등 원활한 사업운영을 위해서만 사용됩니다.

[사업 요건검토를 위한 개인정보 수집·이용(민감정보)] (필수항목)

◦ 개인정보의 수집･이용 목적 : 참여자 선정･관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 사업 실적･성과 평가 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 사업자등록, 소득수준, 부양가족 수 등 사업 요건 검토에 필요한 정보

◦ 보유 및 이용기간 : 신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년

◦ 정보제공 : 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트 수행기관, 대전광역시, 고용노동부(지청/센터 포함), 대전지역인적자원개발위원회, 일모아시스템

□동의합니다.                 □동의하지 않습니다.

[개인정보 제3자 제공동의](필수항목)

◦ 개인정보의 수집･이용 목적 : 정책지원금(지역화폐) 지급, 본인확인, 대중교통 카드 등록 및 정산, 이용현황 관리, 민원처리 및 안내 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 지역화페 가입 아이디, 카드정보, 지원금 지급 결정 통보 내역 등

◦ 보유 및 이용기간 : 신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년

◦ 정보제공 : 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트 수행기관, 일모아시스템, NICE정보통신

□동의합니다.                 □동의하지 않습니다.

2. “대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트”에 참여하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인 주민등록번호는 ｢고용보험법 시행령｣ 제145조의2를 근거로 수집하며, 고용노동부, 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 자치단체 및 수행기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 해당서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

2026년      월      일

동의자 :

(서명 또는 인)

(사)이노폴리스벤처협회장

귀하

마이데이터 관련

【서식 5】
「대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음)」 참여자 부정수급 확약서
1. 신청자 기본정보
신청인성명		생년월일			-
재직사업장명		입사일
대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음) 참여자격 제한 사유 해당 여부
① 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계존비속임							☐예 ☐아니오
② 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인임							☐예 ☐아니오
③ 국내기업의 해외법인(또는 해외지사)의 근무(예정)자로 채용됨							☐예 ☐아니오
④ 대전 소재 사업장에서 근무하지 않는 근로자임 (대전 사업장에 취업하여, 실제 근무는 타 지역인 경우 지원 불가)							☐예 ☐아니오
⑤ 직고용 형태가 아닌 파견·용역, 도급 형태로 고용됨							☐예 ☐아니오
⑥ 지원금 신청 기간 중 근속의 중단이 있는 자임 - 휴업·휴직(사업장 사정), 휴직(병가 등 근로자 사정), 노조전임자 등 근속 중단 시 모두 해당 - 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」제16조의9 ❶ 및 별지 제 22호의 8(단, 육아휴직, 유산·사산휴가, 출산전후휴가, 육아기 근로시간 단축 4가지 사유만 예외적으로 근속 중단이 있더라도 대상자에 초함)							☐예 ☐아니오
부정수급 방지 확인서
□ 부정수급이란 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 버팀이음프로젝트의 각종 지원금 등을 지원받았거나 받으려 하는 것을 의미하며 부정수급자는 행정적·사법적 제재를 받음 □ 부정수급 사례 1) 자격여부 및 입사일 등에 대한 변조 및 거짓 신고 2) 지원금 신청 등을 위한 증빙서류의 거짓 작성 및 제출, 각종 증명서 및 확인서 등의 변조 또는 거짓 기재 3) 그 밖에 위에 준하는 경우로 부정수급 행위가 객관적으로 인정되는 경우
① 신청서 및 증빙서류가 사실과 다를 경우 모든 책임은 신청자 본인에게 있음을 인지합니다.							☐예 ☐아니오
② 신청일 기준 사업신청 대상에 적합해야 함을 인지합니다.							☐예 ☐아니오
③ 본 신청서를 제출한 뒤, 선정 기준에 따라 평가를 거쳐 최종 지원인원이 선발되며, 평가 결과에 따라 미선발(지원금 지급 불가)될 수 있음을 인지하고 있습니다.							☐예 ☐아니오
위와 같이 □대전 믈류·운수 고용위기 극복 프로젝트□ 신청에 대한 부정수급 내용을 확인하였으며, 부정수급 관련 사실에 해당하지 않으며, 사업 참여 과정에서 거짓된 방법으로 지원금을 수혜하지 않을 것임을 확약합니다.
2026년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
(사)이노폴리스벤처협회장			귀하