【서식 1】
「대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음)」 참여자(채용자) 신청서
1. 신청자 기본정보
신청인성명		주민등록번호	-
휴대전화번호		이메일
거주지
*주민등록번호는 13자리를 모두 기재 / 거주지는 상세주소까지 기재
2. 지역화폐 가입정보
어플가입여부	☐가입 ☐미가입	어플아이디
카드번호 (16자리)	- - -	유효기간
3. 자격요건관련
재직사업장명		입 사 일
고용형태	☐정규 ☐비정규	대전사업장근무여부	☐예 ☐아니오
이전직장명		퇴사일
대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음) 참여자격 제한 사유 해당 여부
① 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계존비속	☐예 ☐아니오
② 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	☐예 ☐아니오
③ 기타 본 사업에서 규정하고 있는 지침에서 지원 제외 자로 규성된 기업	☐예 ☐아니오
④ 본 사업의 지원금은 지역화폐(정책지원금)으로 지급되며, 정해진 사용처에 활용할 수 있는 지원금임을 인지하고 있습니다.	☐예 ☐아니오
⑤ 3번 항목에 따라, 지원금 신청 및 지급을 위해 지역화폐 가입정보, 카드번호 등의 정보를 수집, 이용하는데 동의 합니다.	☐예 ☐아니오
⑥ 본 신청서를 제출한 뒤, 선정 기준에 따라 평가를 거쳐 최종 지원인원이 선발되며, 평가 결과에 따라 미선발(지원금 지급 불가)될 수 있음을 인지하고 있습니다.	☐예 ☐아니오
⑦ 본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 협약해지 및 부정수급액 반환과 추가징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.	☐예 ☐아니오
□대전 믈류·운수 고용위기 극복 프로젝트□ 사업 지침에 따라 위와 같이 참여를 신청합니다.
2026년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
(사)이노폴리스벤처협회장	귀하
첨부서류	1. [서식1-1] 개인정보 수집･이용･제공 동의서(참여자용) 2. [서식1-2] 본인 행정정보 제공 요구서 2. [서식2] 부정수급 확약서 3. 고용보험 자격이력 내역서(전체이력) 4. 건강보험료 납부 확인서(2026년) 5. 주민등록등본(주민번호 뒷자리 비공개)

【서식 1-1】

개인정보 수집･이용･제공 동의서 (참여자용)

성        명 :

주민등록번호 :

1. “대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트” 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트 수행기관에서 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트의 신청 적격 여부 확인, 지원금 적기 신청 안내, 부정청구 점검 등 원활한 사업운영을 위해서만 사용됩니다.

[사업 요건검토를 위한 개인정보 수집·이용(민감정보)] (필수항목)

◦ 개인정보의 수집･이용 목적 : 참여자 선정･관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 정부재정지원 활동 지원사업 중복참여 여부, 고용보험 이력 조회, 사업 실적･성과 평가 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 사업자등록, 소득수준, 부양가족 수 등 사업 요건 검토에 필요한 정보

◦ 보유 및 이용기간 : 신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년

◦ 정보제공 : 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트 수행기관, 대전광역시, 고용노동부(지청/센터 포함), 대전지역인적자원개발위원회, 일모아시스템, 마이데이터

□동의합니다.                 □동의하지 않습니다.

[개인정보 제3자 제공동의](필수항목)

◦ 개인정보의 수집･이용 목적 : 정책지원금(지역화폐) 지급, 본인확인, 대중교통 카드 등록 및 정산, 이용현황 관리, 민원처리 및 안내 등에 활용

◦ 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 지역화페 가입 아이디, 카드정보, 지원금 지급 결정 통보 내역 등

◦ 보유 및 이용기간 : 신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년

◦ 정보제공 : 대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트 수행기관, 일모아시스템, NICE정보통신, 마이데이터

□동의합니다.                 □동의하지 않습니다.

2. “대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트”에 참여하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인 주민등록번호는 ｢고용보험법 시행령｣ 제145조의2를 근거로 수집하며, 고용노동부, 자치단체 및 수행기관(취업지원 수행기관 포함)은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 자치단체 및 수행기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 해당서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

2026년      월      일

동의자 :

(서명 또는 인)

(사)이노폴리스벤처협회장

귀하

【서식 1-2】■ 본인에 관한 행정정보의 제공 등에 관한 고시 [별지 제9호서식]

본인 행정정보 제공 요구서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에√표를 합니다.
정보주체에 관한 사항	성명
생년월일
연락처
본인정보 제공·이용에 관한 사항	이용기관 고용노동부, 대전광역시, 대전인적자원개발위훤회, (사)이노폴리스벤처협회
본인정보의 이용목적 재정지원 일자리사업 신청자의 소득정보, 취약계증청보, 세대원정보 확인 등
요구 유형	[ √ ]일회성
[ ]정기성	주기	[ ] 주 1회 [ ] 월 1회 [ ] 분기 1회 [ ] 기타 ( )
종료시점	년 월 일
보관‧저장 및 이용 기한	제공일로부터 5 년 (업무 근거 법령 등에 따른 보관‧저장 및 이용 기한 제시)
본인정보에 관한 사항	보유기관 (보유기관명)	본인정보 명칭 (필요 행정정보명)	상세항목 (항목값)
행정안전부	주민등록표등·초본	성명, 주민등록번호, 세대원정보
보건복지부	국민기초생활수급자증명서	성명, 주민등록번호, 수급자구분
보건복지부	차상위계층확인서	성명, 주민등록번호, 대상자 성명, 대상자 생년월일, 세대주 성명
성평등가족부	한부모가족증명서	성명, 주민등록번호, 등록번호, 세대주와의 관계, 선정일자
국세청	사업자등록증명
국민건강보험공단	건강보험자격확인서
근로복지공단	고용보험피보험자격이력내역서
「전자정부법」제43조의2제1항 및 「본인에 관한 행정정보의 제공 등에 관한 고시」 제24조에 따라 본인에 관한 행정정보를 위와 같이 제공 요구합니다.
				년 월 일
			신청인 성명			(서명 또는 인)
본인 행정정보 보유기관 귀하
정보주체 유의사항
※ 정보주체(본인)가 위 사항에 대해 제공 요구를 하지 않아도 불이익은 없습니다. 다만, 제공 요구를 하지 않은 경우, 본인정보 제공 목적에 따른 처리를 위해 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다.

【서식 2】
「대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음)」 참여자 부정수급 확약서
1. 신청자 기본정보
신청인성명		생년월일			-
재직사업장명		입사일
대전 물류·운수 고용위기 극복 프로젝트(이음) 참여자격 제한 사유 해당 여부
① 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 직계존비속임							☐예 ☐아니오
② 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인임							☐예 ☐아니오
③ 국내기업의 해외법인(또는 해외지사)의 근무(예정)자로 채용됨							☐예 ☐아니오
④ 대전 소재 사업장에서 근무하지 않는 근로자임 (대전 사업장에 취업하여, 실제 근무는 타 지역인 경우 지원 불가)							☐예 ☐아니오
⑤ 직고용 형태가 아닌 파견·용역, 도급 형태로 고용됨							☐예 ☐아니오
⑥ 지원금 신청 기간 중 근속의 중단이 있는 자임 - 휴업·휴직(사업장 사정), 휴직(병가 등 근로자 사정), 노조전임자 등 근속 중단 시 모두 해당 - 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」제16조의9 ❶ 및 별지 제 22호의 8(단, 육아휴직, 유산·사산휴가, 출산전후휴가, 육아기 근로시간 단축 4가지 사유만 예외적으로 근속 중단이 있더라도 대상자에 초함)							☐예 ☐아니오
부정수급 방지 확인서
□ 부정수급이란 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 버팀이음프로젝트의 각종 지원금 등을 지원받았거나 받으려 하는 것을 의미하며 부정수급자는 행정적·사법적 제재를 받음 □ 부정수급 사례 1) 자격여부 및 입사일 등에 대한 변조 및 거짓 신고 2) 지원금 신청 등을 위한 증빙서류의 거짓 작성 및 제출, 각종 증명서 및 확인서 등의 변조 또는 거짓 기재 3) 그 밖에 위에 준하는 경우로 부정수급 행위가 객관적으로 인정되는 경우
① 신청서 및 증빙서류가 사실과 다를 경우 모든 책임은 신청자 본인에게 있음을 인지합니다.							☐예 ☐아니오
② 신청일 기준 사업신청 대상에 적합해야 함을 인지합니다.							☐예 ☐아니오
③ 본 신청서를 제출한 뒤, 선정 기준에 따라 평가를 거쳐 최종 지원인원이 선발되며, 평가 결과에 따라 미선발(지원금 지급 불가)될 수 있음을 인지하고 있습니다.							☐예 ☐아니오
위와 같이 □대전 믈류·운수 고용위기 극복 프로젝트□ 신청에 대한 부정수급 내용을 확인하였으며, 부정수급 관련 사실에 해당하지 않으며, 사업 참여 과정에서 거짓된 방법으로 지원금을 수혜하지 않을 것임을 확약합니다.
2026년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
(사)이노폴리스벤처협회장			귀하

참 고				신청서류 발급 방법

① (공통) 건강보험 납부 확인서 / 2026년 3~6월 선택 후 발급

발 급 처 : 국민건강보험 공단(https://www.nhis.or.kr/nhis/minwon/jpAea00101.do)
발급방법 : [사이트접속] - [간편인증] - [발행신청년월 선택] - [현직장 선택] - [출력] -[PDF저장 또는 출력]
	※ 이음참여자 : 2026년 5월 분 납부금액을 확인 ※ 버팀참여자 : 2026년 3~5월(3개월)분 납부금액을 확인

② (공통) 주민등록등본

발 급 처 : 정부24(https://www.gov.kr/mw/AA020InfoCappView.do?CappBizCD=13100000015)
발급방법 : [주민등록표 등본(초본) 발급하기] - [로그인 또는 비회원인증] - [발급형태 : 전체발급] - [온라인발급(본인출력)] - [PDF저장 또는 출력]
	※ 가족 구성원 확인이 필요하므로 전체발급을 통해 세대원 정보를 함께 출력하여 주세요.

③ (이음) 고용보험 자격이력 내역서

발 급 처 : 국민건강보험 공단(https://total.comwel.or.kr/#)

발급방법 : [사이트접속] - [개인(근로자)선택 후 인증]
- [자주찾는 서비스 ‘고용산재보험 자격이력 내역서 선택]
- [조회 구분 선택 후 모든 이력 선택] - [출력] -[PDF저장 또는 출력]

1) 개인(근로자) 선택 후 주민등록번호 입력 -> 인증

2) 자주 찾는 서비스에서 ‘고용·산재보험 자격 이력 내역서’ 선택

3) 보험구분 및 조회구분 선택 (고용 / 상용)

4) 모든 이력 선택
5) 고용/산재보험 자격 이력 내역서(전체 이력 인쇄 선택)
	※ 반드시 기존에 재직했던 모든 사업장 내역이 확인될 수 있도록 전체이력 발급

④ (버팀) 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서

발 급 처 : 4대사회보험정보연계센터(https://www.4insure.or.kr/pbiz/main/main.do)

발급방법 : [사이트접속] - [개인 로그인] - [증명서 신청/발급] - [개인정보수집 및 이용동의] - [근무중인 사업장 확인] - [발급신청]

1) 개인 비회원 로그인 – 인증 – 증명서 발급 선택

②

2) 증명서 신청/발급 – 개인정보수집 및 이용동의 – 근무중인 사업장 확인 – 신청

①

③

②

3) 증명서 발급 – 증명서 상세내역 새로고침 – 출력가능으로 조회되면 출력

⑤ (버팀) 사업등록증명

발 급 처 : 정부24(https://www.gov.kr/mw/AA020InfoCappView.do?CappBizCD=12100000016&tp_seq=01)

발급방법 : [사이트접속] - [신청하기] - [로그인] - [빈칸 작성 후 신청하기 클릭]
- [문서출력] - [PDF저장 또는 출력]

1) 신청하기 클릭

2) 사업자등록번호 입력 – 주민등록번호 공개여부 비공개 클릭 –  용도(제출처)

기타 선택 – 신청하기 클릭

②

③

①

⑥ (가점) 기초생활수급자 증명서

발 급 처 : 정부24(https://www.gov.kr/main?CappBizCD=14600000280&a=AA020InfoCappViewApp)

발급방법 : [사이트 접속] - [발급하기] - [간편인증] - [빈칸 작성 후 신청하기 클릭]

정보 입력(본인) – 신청 용도에 민간기관 제출용 입력,

제출처 (사)이노폴리스벤처협회 입력 – 수급자와의 관계 본인 선택 – 신청하기

②

①

③

민간기관 제출용

(사)이노폴리스벤처협회

⑦ (가점) 한부모가족증명서

발 급 처 : 정부24(https://www.gov.kr/main?a=AA020InfoCappViewApp&HighCtgCD=A05006&CappBizCD=10601000001)

발급방법 : [사이트접속] - [로그인] - [신청하기] - [빈칸작성 후 신청하기 클릭] - [PDF저장 또는 출력]

정보 입력(본인) – 신청 용도에 민간기관 제출용 입력,

제출처 (사)이노폴리스벤처협회 입력

②

①

③

민간기관 제출용

(사)이노폴리스벤처협회

⑧ (가점) 차상위계층 확인서

발 급 처 : 복지로 (https://www.bokjiro.go.kr/ssis-tbu/index.do)

발급방법 : [사이트 접속] - [로그인]- [증명서발급] - [빈칸 작성 후 신청하기 클릭]

전화번호 입력 –용도에 민간기관 제출용 선택 – 제출처 : (사)이노폴리스벤처협회